Según un informe de la Auditoría General de la Nación (AGN), la gestión de las prestaciones oftalmológicas que brindó el PAMI durante 2010 registra “desvíos que no tienen explicación”.

Las falencias aparecieron en varias de las 36 Unidades de Gestión Local (UGL) que la obra social tiene repartidas en todo el país, y también surgieron tras analizar la labor de algunos de los 348 prestadores, es decir, los profesionales, habilitados para atender a un universo de afiliados que supera los 4,1 millones de personas.

Las prestaciones

El PAMI, o Instituto Nacional de Servicios Sociales Para Jubilados y Pensionados, tiene la responsabilidad de controlar, a través de la Unidad de Auditoria Prestacional (UAP), la “pertinencia, eficacia, alcance, calidad y oportunidad de las prestaciones medicas, y verificar el grado de satisfacción del beneficiario”, dice la AGN.

El problema fue que “el alcance del control de la UAP es escaso”, refiere el informe, y añade que esto se observa en el hecho de que “durante el ejercicio bajo análisis (2010), se realizaron controles en terreno solo al 5,46% de los prestadores -19 prestadores de un total de 348 activos-. Además, estos controles fueron realizados solo en 6 UGL de un total de 36 (16,66%)”.

Pese a lo limitado de la muestra bajo análisis, los Auditores destacaron algunos “desvíos” informados por la propia Unidad de Auditoria Prestacional (UAP) del PAMI, y que involucran la calidad en la prestación a 121.053 afiliados. Por ejemplo, “en el Centro de Ojos Burzaco, se observaron desvíos considerables en planta física y bioseguridad. Carecen de equipamiento y las practicas de alta complejidad son derivadas a otros centros que no tienen contrato de prestador autorizado”.

Un dato curioso del relevamiento es que no se pudo evaluar el equipamiento que se usan en los quirófanos de Burzaco, porque “lo traen el día que realizan los procedimientos”. Es decir, el material sólo está allí cuando se realizan operaciones.

Por otra parte, en el centro de Ojos Devoto “se ha observado desactualización de la habilitación del Ministerio de Salud, desvíos en áreas quirúrgicas y de esterilización, y hay demoras de 30 días en turnos para estudios prequirúrgicos”, enumera el informe, aprobado este año.

En cuanto al control en las oficinas del PAMI, la AGN descubrió una “incongruencia”: “Las UAP no tienen datos de las actividades realizadas por el respectivo Departamento o División de Auditoria Prestacional de cada UGL, situación que resulta incongruente, debido a que existe una Resolución que las vincula”.

Para completar el cuadro, “la Gerencia de Prestaciones Médicas y las UGL, no le han suministrado (a la Auditoría) datos que evidencien controles que para evaluar la calidad de la atención, planta física, estructura, funcionalidad, bioseguridad, recursos humanos, equipamiento y tecnología y demás obligaciones asumidas por los prestadores”, añade el informe.

Lógicamente, puertas adentro del PAMI funciona una Unidad de Auditoría Interna que trabaja en función de planificaciones operativas aprobadas por la Sindicatura General de la Nación. En ese sentido, la AGN dice que, para los años 2010 y 2011, “no han efectuado tareas de auditoría referidas a las Prestaciones Oftalmológicas y Provisión de Elementos de Óptica que brinda el Instituto”.   

Turnos

Por otra parte, el organismo de control quiso saber cómo se cumplía la normativa vigente en cuanto a la entrega de turnos para las atenciones oftalmológicas.

Con esa idea, se examinó la labor de ocho UGL y detectó que el “promedio de demora en el otorgamiento de turnos era de 29,21 días”, cuando se supone que las consultas programadas deben darse en un plazo no mayor a los siete días.  

Además, se observó “falta de atención telefónica del prestador al solicitar turno en un 22,45%”, mientras que solamente el 7,89% de los profesionales daban los consultas según los plazos previstos.

Estas irregularidades también se replicaron en el servicio telefónico “PAMI escucha y responde”. La AGN notó que “durante 2010 se registraron 1.284 reclamos, siendo los mas problemáticos, la demora en la prestación por turnos, con plazos excesivos, o reasignación de turnos (58,87%),  quejas por prestación deficiente (13,70 %), y quejas por incumplimiento en la prestación (5,68%), entre otras”.

Y además, que las oficinas regionales con “mayor incidencia de quejas y reclamos” en ese año fueron las Unidades de Gestión de Capital Federal y de la localidad de Lanús, en la provincia de Buenos Aires.

Los prestadores
 
Con respecto al desempeño de los profesionales, la AGN definió el “Sistema del Modelo Prestacional” del PAMI. En pocas palabras, son las normas que indican de qué manera se atiende a los afiliados y cómo se le pagan esos servicios a los prestadores.

Según esta normativa, y luego de que la obra social estableciera el valor de la cápita, es decir cuánto sale un afiliado, los prestadores cobran según la cantidad de pacientes que se les asignan, y no por el número real de personas que atiendan.

Además, los profesionales tienen otras dos fuentes de ingreso: por un lado, el adicional que les llega si le dan al PAMI información estadística y, por el otro, una retribución por cada efectiva prestación que hagan por en cima de una “tasa de incentivo”, establecida por la obra social.

Y el panorama se completa con un concepto que es la “tasa de uso esperada”, que es fijada por el PAMI para cada Unidad de Gestió Local.

La AGN también encontró desvíos en esta cuestión: por ejemplo, en la UGL Capital Federal, la tasa de uso esperada de 1.255,03 pacientes; sin embargo se atienden 219 afiliados por mes, generándose un desvío negativo del 83%.  

En el sentido contrario se observa por ejemplo que en un prestador de la UGL Mar del Plata que tiene una tasa de uso esperada de 499,30 pacientes, resulta que atendió a 2.814 afiliados, superando el promedio en un 464%.

Asimismo, entre las conclusiones de la AGN se señala que los “desvíos” surgidos tras comparar entre las performances de las distintas Unidades de Gestión Local “no tienen explicación desde el punto de vista epidemiológico”, sino que podrían encontrar sustento entre las siguientes causales: subprestación como mecanismo de maximización de ingresos al prestador; información errónea sobre obligaciones cumplidas por el prestador; transmisión de información de los prestadores realizada en forma deficiente; y existencia de cápitas que se asignan por encima de la capacidad prestacional del prestador.

El informe de la Auditoría tiene un apartado dedicado a las cirugías de cataratas practicadas por el PAMI.

Dice la investigación que “en promedio, cada 739 afiliados capitados, el Instituto realizó una cirugía de cataratas en el periodo auditado”. Sin embargo, se amplió, “en este promedio hay casos con variaciones muy amplias, como por ejemplo el caso de un prestador de la UGL La Plata, que realiza una cirugía cada 154 afiliados o, en sentido opuesto, el caso de un prestador de Junín, que realiza una cirugía cada 8.134 afiliados. También hay que considerar que hay prestadores con cápitas asignadas y que no informan al Instituto sobre cirugías realizadas”.

Las prestaciones oftalmológicas tuvieron en 2010 un presupuesto de $ 209.060.000.